Tipologie di ortesi
per le estremità inferiori
FIOR & GENTZ è specializzata nello sviluppo di articolazioni ortesiche per la realizzazione di ortesi su misura per le estremità inferiori. In questo settore si distingue principalmente tra ortesi per paralisi e ortesi di sostegno. La definizione di ortesi si basa sull’International Classification for Standards, ICS (Classificazione internazionale delle norme) sviluppato e gestito dall’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione (ISO). In base alle denominazioni vengono definite le articolazioni e le parti del corpo anatomiche per cui sono indicate le ortesi. Una AFO, ad esempio, (dall’inglese “ankle-foot orthosis”) è un’ortesi per la caviglia e il piede. Una volta le ortesi venivano chiamate “stecche” o “tutori per gamba”. Per standardizzare la comunicazione fra pazienti, medici, fisioterapisti e tecnici ortopedici, questi termini non sono più stati utilizzati.
Un’ortesi realizzata su misura offre il vantaggio di poter essere adattata individualmente alle esigenze del paziente. Un’ortesi con struttura unilaterale prevede l’applicazione di un’articolazione ortesica a livello della caviglia e del ginocchio da un solo lato della gamba. La struttura bilaterale, invece, prevede l’applicazione sulla stessa gamba di due articolazioni principali oppure un’articolazione principale e un supporto per ciascun lato della gamba. La configurazione dell’ortesi con le giuste articolazioni ortesiche si basa sul quadro clinico e sulle mancanze funzionali rilevate durante l’esame del paziente. La regolabilità degli elementi funzionali delle articolazioni ortesiche permette di adattare in modo ottimale le funzioni ortesiche in base alle esigenze.
Le diverse tipologie di ortesi, che nel settore delle estremità inferiori assumono un ruolo significativo, sono elencate di seguito.
AFO (dall’inglese “ankle-foot orthosis”; in italiano “ortesi caviglia-piede”)
AFO è l’abbreviazione della definizione inglese “ankle-foot orthosis” (denominazione preferita secondo l’ICS). Il nome deriva dalle parti del corpo per cui è indicato il trattamento ortesico. Caviglia e piede. Anche in italiano per indicare questa ortesi si usa l’espressione “AFO”, insieme anche ad altre definizioni più letterali, ad es. “ortesi caviglia-piede” o “ortesi dinamica della parte inferiore della gamba”.
Una AFO utilizzata in caso di paralisi, compensa le mancanze funzionali derivate dal quadro clinico del paziente colpito. In particolare, le paralisi riguardano i flessori plantari o gli estensori dorsali. Le articolazioni ortesiche FIOR & GENTZ sono costituite da elementi funzionali dinamici, che permettono di adattare la funzione dell’ortesi alle esigenze del paziente. Perciò, in caso di debolezza dei flessori plantari, l’ortesi andrà a compensare la mancanza di sicurezza in posizione eretta e nella deambulazione, mentre in presenza di debolezza degliestensori dorsali, gli elementi funzionali dovranno garantire una deambulazione priva di inciampi favorendo il sollevamento dell’avampiede nella fase di oscillazione.
KAFO (dall’inglese “knee- ankle-foot orthosis”; in italiano “ortesi ginocchio-caviglia-piede”)
KAFO è l’abbreviazione della definizione inglese “knee- ankle-foot orthosis” (denominazione preferita secondo l’ICS). Il nome deriva dalle parti del corpo per cui è indicato il trattamento ortesico: ginocchio, caviglia e piede. Anche in questo caso, anche in italiano per indicare questa ortesi si usa l’espressione “KAFO”, insieme ad altre definizioni più letterali, ad es. “ortesi ginocchio-caviglia-piede” o “ortesi per tutta la gamba”.
Una KAFO utilizzata in caso di paralisi, compensa le mancanze funzionali derivate dal quadro clinico del paziente colpito. In particolare, le paralisi riguardano gli estensori del ginocchio o gli estensori dell’anca. Le articolazioni ortesiche FIOR & GENTZ sono costituite da elementi funzionali dinamici, che permettono di adattare la funzione dell’ortesi alle esigenze del paziente. In caso di debolezza degli estensori del ginocchio, nell’ortesi verranno integrati elementi funzionali per garantire sicurezza nella fase di appoggio.
Le articolazioni ortesiche utilizzate per il ginocchio si suddividono in tre gruppi:
- movimento libero
- blocco movimento
- automatica
Nel video che segue vengono descritte le differenze funzionali dei tre gruppi:
KAFO con articolazione del ginocchio con movimento libero
Queste articolazioni del ginocchio sono dotate di movimento libero nella fase di appoggio e oscillazione. Si utilizzano su pazienti con una funzione residua della muscolatura da media ad alta e sono disponibili con o senza offset posteriore. Nelle articolazioni del ginocchio con movimento libero senza offset posteriore il controllo sul ginocchio avviene a livello muscolare. L’asse meccanico del ginocchio (P) viene posizionato in modo congruente all’asse anatomico di compromesso (P1). Nelle articolazioni del ginocchio con movimento libero con offset posteriore, la sicurezza muscolare nella fase di appoggio viene supportata dall’articolazione meccanica. L’asse meccanico del ginocchio (P) viene posizionato in modo non congruente all’asse anatomico di compromesso (P1), bensì dietro.
Una KAFO con articolazione del ginocchio con movimento libero aiuta il paziente a sviluppare una deambulazione naturale. In questo modo si impedisce il piegamento involontario del ginocchio mentre si sta in piedi e nella fase di appoggio mentre si cammina. Nella fase di oscillazione, la flessione del ginocchio corrisponde a 60°, pari a un angolo fisiologico.
KAFO con articolazione del ginocchio con blocco movimento
Le articolazioni per ginocchio con blocco movimento sono bloccate nella fase di appoggio e nella fase di oscillazione. Per la posizione seduta possono essere sbloccate. Si utilizzano su pazienti con una funzione residua della muscolatura ridotta o assente. Se l’andamento terapeutico lo permette, l’articolazione del ginocchio con blocco movimento può essere convertita in un’articolazione con movimento libero con offset posteriore.
I trattamenti ortesici tradizionali offrono a chi li indossa la massima sicurezza, in quanto attraverso il blocco evitano in ogni caso il piegamento involontario del ginocchio; tuttavia, in questo modo il paziente, per compensare la mancanza di flessione del ginocchio, assume una deambulazione innaturale. Alcuni dei meccanismi di compensazione tipici sono il sollevamento laterale dell’anca (hip hiking) dalla parte dell’ortesi e la circonduzione (oscillazione circolare della gamba su cui si indossa l’ortesi). Questi meccanismi comportano un elevato dispendio di energia nella deambulazione, oltre che aumentare il rischio di complicanze, ad es. l’usura delle articolazioni dell’anca, della colonna vertebrale e della schiena.
Ecco perché la realizzazione di ortesi con articolazione del ginocchio con blocco movimento non è l’opzione più auspicabile. Questa tipologia di ortesi, infatti, può essere indicata solo in alcuni casi eccezionali, ad es. in presenza di gravi deficit di estensione (una contrattura) nell’articolazione anatomica del ginocchio che non possono essere trattati con la fisioterapia.
KAFO con articolazione del ginocchio automatica
Le articolazioni del ginocchio automatiche sono dotate di blocco movimento nella fase di appoggio e di movimento libero nella fase di oscillazione. Anche in questo caso si utilizzano su pazienti con una funzione residua della muscolatura ridotta o assente. Una KAFO con articolazione del ginocchio automatica aiuta il paziente a sviluppare una deambulazione naturale. In questo modo si impedisce il piegamento involontario del ginocchio mentre si sta in piedi e nella fase di appoggio si cammina mediante il blocco. Le articolazioni automatiche vengono chiamate anche “articolazioni per la sicurezza in fase di appoggio” o con la denominazione inglese “stance control orthoses” (SCO). Nella fase di oscillazione l’articolazione viene sbloccata per consentire al ginocchio di flettersi formando un angolo fisiologico di circa 60°.
Le articolazioni per ginocchio automatiche rappresentano lo stato odierno della tecnica e vengono quasi sempre preferite rispetto alle articolazioni per ginocchio con blocco movimento.
Modelli KAFO a confronto
Movimento libero
Una KAFO con articolazione del ginocchio con movimento libero è adatta a pazienti con una funzione residua della muscolatura da media ad alta. Nella fase di appoggio (mid stance), l’angolo di flessione del ginocchio corrisponde a 5°, ovvero un valore fisiologico.
Blocco movimento
Una KAFO con articolazione del ginocchio con blocco movimento è adatta a pazienti con una funzione residua della muscolatura del ginocchio ridotta o assente. Nella fase di appoggio (mid stance), l’angolo di flessione del ginocchio corrisponde a 5°, ovvero il valore fisiologico. Le contratture possono portare a valori non fisiologici.
Automatica
Una KAFO con articolazione del ginocchio automatica è adatta a pazienti con una funzione residua della muscolatura del ginocchio ridotta o assente. Nella fase di appoggio (mid stance), l’angolo di flessione del ginocchio corrisponde a 5°, ovvero un valore fisiologico.
Movimento libero
In questa KAFO, l’articolazione del ginocchio è dotata di movimento libero nella fase di oscillazione. Nella fase di mid swing, l’angolo di flessione del ginocchio corrisponde a 60°, ovvero un valore fisiologico.
Blocco movimento
In questa KAFO, l’articolazione del ginocchio è dotata di blocco movimento nella fase di oscillazione. Nella fase di mid swing, l’angolo di flessione del ginocchio corrisponde all’impostazione predefinita di 5°, ovvero un valore non fisiologico.
Automatica
In questa KAFO, l’articolazione del ginocchio automatica si sblocca automaticamente nella fase di oscillazione, consentendo il movimento libero. Nella fase di mid swing, l’angolo di flessione del ginocchio corrisponde a 60°, ovvero un valore fisiologico.
Movimento libero
In una KAFO con articolazione del ginocchio con movimento libero, nella fase di oscillazione la gamba oscilla in linea retta, favorendo un movimento fisiologico.
Blocco movimento
In una KAFO con articolazione del ginocchio con blocco movimento, il ginocchio non si flette. Invece di oscillare in linea retta, la gamba dotata di ortesi viene portata in avanti in un movimento semicircolare (circonduzione).
Automatica
In una KAFO con articolazione del ginocchio automatica, nella fase di oscillazione la gamba oscilla in linea retta, favorendo un movimento fisiologico.
Modelli KAFO a confronto – Riassunto
Movimento libero
Una KAFO con articolazione del ginocchio con movimento libero viene introdotta nel caso di una lieve debolezza della muscolatura che controlla il ginocchio. Le ortesi con articolazione del ginocchio con movimento libero aiutano il paziente a sviluppare una deambulazione naturale.
Blocco movimento
Una KAFO con articolazione del ginocchio con blocco movimento viene introdotta nel caso di una paralisi di forte intensità o totale della muscolatura che controlla il ginocchio. Questo metodo tradizionale nell’ambito dei trattamenti ortesici porta a sviluppare una deambulazione innaturale e può comportare danni alla salute.
Automatica
Una KAFO con articolazione del ginocchio automatica viene introdotta nel caso di una paralisi di forte intensità o totale della muscolatura che controlla il ginocchio. Questo metodo moderno nell’ambito dei trattamenti ortesici porta il paziente a sviluppare una deambulazione naturale.
KO (dall’inglese “knee orthosis”; in italiano “ortesi per ginocchio”)
L’ortesi per ginocchio copre esclusivamente il ginocchio e a differenza di una KAFO o a una AFO non c'è nessuna articolazione ad altezza della caviglia. Le ortesi per ginocchio sono impiegate in fase postoperatoria per la protezione e l’alleggerimento dell’articolazione del ginocchio. Con questa soluzione i dolori al ginocchio vengono alleviati notevolmente. Indicazioni frequenti sono ad esempio lesioni del legamento crociato, lesioni capsulo-legamentose e lesioni al menisco. Come articolazioni ortesiche in questo caso vengono utilizzate prevalentemente articolazioni a segmento dentato, che FIOR & GENTZ inserisce nella categoria stecche articolari per ortesi per ginocchio. Il punto di rotazione delle articolazioni a segmento dentato simula il movimento del punto di rotazione anatomico. In questo modo i legamenti non vengono sottoposti inutilmente sotto carico.
Ulteriori denominazioni delle ortesi
I seguenti termini usati in correlazione con le ortesi della parte inferiore della gamba possono creare confusione. Nella maggior parte dei casi descrivono in modo erroneo le diverse proprietà e funzioni di una AFO specifica, pur essendo queste possedute anche da altre tipologie di ortesi. Qui di seguito sono riportate le denominazioni più frequenti:
DAFO (dall’inglese “dynamic AFO”; in italiano “AFO dinamica”)
Questo termine viene spesso utilizzato per ortesi in plastica flessibili da utilizzare nell’area del ginocchio e sono spesso adottate nel trattamento di pazienti con debolezza isolata del muscolo elevatore del piede. Non sono adatte invece all’utilizzo come ortesi per paralisi, in quanto la forza di reazione al suolo non viene trasmessa nelle scocche per parte inferiore della gamba. Sebbene il nome suggerisca altro, le DAFO non sono le uniche AFO ad essere dotate di proprietà dinamiche.
FRAFO (dall’inglese “floor-reaction AFO”; in italiano “AFO con forza di reazione al suolo”) indica un’ortesi rigida della parte inferiore della gamba con scocca anteriore.
Come suggerisce il nome, questa ortesi agisce sulla forza di reazione al suolo. Questo principio di trasmissione della forza viene sfruttato però anche da altre moderne ortesi per paralisi (ad es. una AFO con articolazione tibiotarsica modulare NEURO SWING).
HAFO (dall’inglese “hinged AFO”; in italiano “AFO con cerniera”)
Le HAFO sono ortesi in plastica con una scocca posteriore. La scocca per parte inferiore della gamba si configura come componente separata connessa alla parte del piede mediante un collegamento articolato. Questo tipo di collegamento in realtà si trova in qualunque ortesi dotata di articolazione tibiotarsica, il che rende la denominazione fuorviante. Nelle HAFO è spesso presente uno snodo con molle elastomeriche come elemento di collegamento che non è adatto alla trasmissione della forza di reazione al suolo.
PLSAFO (dall’inglese “posterior-leaf-spring AFO”; in italiano “AFO con molla a balestra”)
Le PLSAFO combinano le proprietà dinamiche delle DAFO con l’effetto della forza di reazione al suolo propria delle FRAFO. Queste ortesi sono dotate di una molla a balestra in carbonio che collega la parte del piede alla scocca per parte inferiore della gamba. La dinamica dell’ortesi è ottenuta applicando la molla a balestra dietro al tendine di Achille. Tuttavia, le PLSAFO non hanno un punto di rotazione definito. Non vi è infatti congruenza tra l’asse dell’articolazione tibiotarsica e l’area in cui la dinamica agisce sull’ortesi, e ciò fa sì che la scocca dell’ortesi scivoli sulla gamba del paziente.
Inoltre la forza di reazione al suolo fisiologica della leva del tallone viene eliminata applicando la molla a balestra dietro al tallone. Allo stesso tempo, la forza di reazione al suolo della leva dell’avampiede viene rafforzata in modo innaturale mediante l’allungamento artificiale. In entrambi i casi, ciò può comportare reazioni neurologiche non fisiologiche.
SAFO (dall’inglese “solid AFO”; in italiano “AFO rigida”)
Il termine “SAFO” viene utilizzato a livello internazionale per indicare AFO rigide in polipropilene. Le AFO di questo tipo sfruttano la forza di reazione al suolo, ma – come suggerisce il termine stesso – non sono dotate di dinamica, e questo comporta lo sviluppo di modelli di movimento non fisiologici. Il fissaggio rigido dell’articolazione tibiotarsica anatomica può causare contratture.
SMO (dall’inglese “supramalleolar orthosis”; in italiano “ortesi sovramalleolare”)
In questo caso si tratta di un’ortesi che include il malleolo, che può avere proprietà dinamiche. Una SMO tuttavia non trasmette la forza di reazione al suolo alla parte inferiore della gamba e pertanto non è indicata come ortesi per paralisi.